SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları

Özet :

Günümüzde en önemli sağlık sorunu olan kanser hastalığını tedavi etmek, tekrar etme riskini azaltmak, ağrı veya başka şikayetlere yol açan tümörlerin küçültülmesini sağlamak amacıyla kanser hastalığının tipine ve evresine göre yurt dışından temin edilen kemoterapiler veya immünoterapi olarak adlandırılan yeni nesil ilaçlar kullanılabilmektedir. Kanser tedavisinde akıllı ilaçların yan etkilerinin daha az olması, diğer kanser ilaçları arasında akıllı ilaçların tercih edilmesinde oldukça etkilidir. Fakat bu ilaçların fiyatı oldukça yüksektir. Kanser tedavisinde kullanılan akıllı ilaçlar, immünoterapi ve hedefe yönelik tedaviler, yüksek maliyetleri nedeniyle çoğu zaman SGK tarafından karşılanmamaktadır. Keytruda, Opdivo, Tecentriq, Zejula ve benzeri ilaçlar için hastalar on binlerce lirayı ceplerinden ödemek zorunda kalırken, birçok kişi bu ilaçların bedelini hukuki yolla devletten geri alabileceğini bilmemektedir. Bu nedenle SGK tarafından karşılanmaması durumunda kişiler ilaç alamamakta dolayısıyla tedavi olmamaktadır.

1. Keytruda Fiyat 2025 : İlacın 18 Haziran 2025 Tarihli güncel fiyatı 68.522,30 TL’dir.

2. Altuzan Fiyat 2025 : İlacın 18 Haziran 2025 Tarihli güncel fiyatı 16.341,57 TL’dir.

3. Opdivo Fiyat 2025 : İlacın 18 Haziran 2025 Tarihli güncel fiyatı 30,811.95 TL’dir.

4. Tecentriq Fiyat 2025 : İlacın 18 Haziran 2025 Tarihli güncel fiyatı 65,712.83 TL’dir.

Bu kapsamlı rehberde; kanser akıllı ilaçlarının karşılanması adına SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için hukuki yolları Dal Hukuk & Danışmanlık olarak açıklayacağız.

Devlet, kanser hastalarına genel olarak aşağıda sıralanan destekleri sunmaktadır.

• Sağlık Sigortası: Bu sigortalar kanser teşhisi, tedavisi ve ilaçlarını içermekte olup bu kapsamda koruyucu sağlık hizmeti sunulmaktadır.

• Kamu ve Evde Sağlık Hizmetleri: Kanser teşhisi konan hastalara devlet hastanelerinde olduğu gibi evde sağlık hizmeti de sunulmaktadır. Evde sağlık hizmeti alan hastaların muayene, tetkik, işlem vb. hizmet bedelleri karşılanabilmektedir.

• İlaç Destekleri: Kanser ilaçları çoğunlukla SGK’nın geri ödeme listelerinde yoktur. Belli durumlarda yalnızca ruhsatlı ilaçlar bakımından belli endikasyonlarda ve belli tedavi protokolleri uygulandıktan sonra sgk tarafından karşılanma durumu söz konusu olabilmektedir.

• Engelli Maaşları ve Maluliyet Aylığı: Kanser tedavisi gördüğü için çalışamayan hastalara, devlet engelli maaşı bağlayabilir veya sosyal yardımlar sağlayabilmektedir.

• Psikososyal Destek: Kanser hastalarına ve ailelerine psikososyal destek hizmetleri sunulabilir.

• Ulaşım Destekleri: Yol, gündelik ve refakatçi giderleri Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında karşılanabilir.

SGK Tarafından Kısmi Karşılanan Kanser İlaçları :

Sürecin ilk adımını, hekim tarafından hastanın kanser tedavisi için kullanılacak ilacın belirlenmesi oluşturur. SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları ise ikiye ayrılır. İlki kısmi karşılanan ikincisi hiç karşılanmayandır. Yurt Dışından İlaç Temini kavramından, hastaların tedavisi için hekim tarafından gerekli görülerek reçeteye yazılan, ancak Türkiye’de ruhsatlı olmayan veya ruhsatlı olduğu halde çeşitli nedenlerle üretimi veya ithalatı yapılamayan ilaçların, Sağlık Bakanlığı’nca ithalat izni verilen reçete muhteviyatı ilaçların ithal edip iyi dağıtım kurallarına uygun olarak hasta/hasta yakınına teslim edilmesi anlaşılmalıdır. Yurt Dışı Aktif İlaç Listesinde yer alan ve kanser tedavisinde yaygın kullanılan ilaçlar Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin "4.3. Yurt Dışından İlaç Getirilmesi" başlıklı maddenin 4. bendinde yer alan “EK-4/C Listesinde yer alan ilaçların kişilerin kendi imkânları ile (yurt dışından veya yurt içinden) temini halinde, ilaç bedelleri kurumca belirlenen mevzuat kapsamında hak sahibi adına banka aracılığıyla ödenir. Bu şekilde ödemesi yapılacak ilacın bedeli, farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ilaçlar dahil olmak üzere, aynı ilacın Kuruma mal oluş bedelinden fazla olamaz.” düzenlemesine dayanılarak SGK’ca tamamen ücretsiz karşılanmamakta hastalardan ilaç fiyat farkı ücreti alınmaktadır. Bu nedenle ithal edilen ilacın SGK’ca tamamen ücretsiz karşılanması için hukuki süreç başlatılması gerekmektedir.

SGK Tarafından Karşılanmayan Akıllı İlaçlar ve İmmünoterapiler :

Yeni nesil tedavi olarak adlandırılan Akıllı İlaçlar ve İmmünoterapiler, kanser tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu kapsamda yer alan Altuzan, Keytruda, Tecentriq Opdivo, Perjeta gibi kanser tedavilerinde yaygın olarak kullanılan ilaçların büyük bir kısmı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin "4.1.9 Bedeli Ödenecek İlaçlar" başlıklı maddenin 1.bendinde yer alan “Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanan “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-4/A) belirtilmiştir. Bu listede ticari isimleri ve barkod/karekod numaraları yer almayan ilaçların bedelleri hiç bir koşulda Kurumca ödenmez.” düzenlemesine dayanılarak SGK’ca karşılanmamaktadır. Bu nedenle yeni nesil olarak adlandırılan ilaçların SGK’ca tamamen ücretsiz karşılanması için hukuki süreç başlatılması gerekmektedir.

İmmünoterapi ve Akıllı İlaçları İçin Hukuki Süreç

1-Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK) Yazılı Başvuru:

Kanser hastalığının tedavisinde kullanılması öngörülen ve SGK tarafından karşılanmayan İmmünoterapi ve Akıllı İlaçları için hasta veya hasta yakınları veya vekili öncelikle hastanın bağlı bulunduğu SGK İl Müdürlüğünün, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine ilacın SGK’ca karşılaması ve ödenmiş olan ilaç bedellerin iadesi istemiyle bir dilekçe ile başvurmak zorunluluğundadır. Zira SGK tarafından karşılanması talebiyle açılan davalar niteliği itibariyle idari işlemin iptalidir. Başvurunuz reddedildikten veya yasal cevap verme süresi olan 30 gün geçtikten sonra SGK’ya karşı dava açılabilecektir. SGK’ya karşı ilaç bedelinin karşılanması için açılan dava, ancak bu ret kararından sonra açılabilmektedir. Aksi halde dava, dava şartı yokluğundan reddedilecektir.

2-Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK) Karşı Dava Açılması:

Hastanın bağlı bulunduğu SGK İl Müdürlüğünün, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gerçekleştirilen başvurunun kurumca reddedilmesi üzerine kanser tedavisinde kullanması gereken immünoterapi veya akıllı ilacının tedavi süreci boyunca SGK tarafından karşılanması ve hastanın ödediği ilaç bedelinin geri ödemesine ilişkin talebin reddine dair kurumca tesis edilen işlemin iptali istemiyle dava açılması gerekmektedir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nun 101. maddesine göre aksine hüküm bulunmayan hâllerde, bu kanundan doğan uyuşmazlıklarda iş mahkemesinin görevli olduğu düzenlenmiştir. Benzer bir düzenleme 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunun 5. maddesinde de yer almaktadır.

3-Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK) Karşı Dava İhtiyati Tedbir Talebinin Bulunulması:

Kanser tedavisinde kullanılması gereken immünoterapi ve akıllı ilacın tedavi süreci boyunca SGK tarafından karşılanması ve hastanın ödediği ilaç bedelinin geri ödemesine ilişkin talebin reddine dair kurumca tesis edilen işlemin iptali istemiyle görevli ve yetkili mahkemeye düzenlenecek dilekçeler "ihtiyati tedbir talepli" olmalıdır. İhtiyati tedbir geçici hukuki korumaların düzenleme altına alındığı HMK.nın 389 ve devamı maddelerinde düzenlenmiştir. İthal edilen kanser ilaçlarının karşılanmasına yönelik ihtiyatî tedbir taleplerinde, zaruret hâlinin yanı sıra davanın esası yönünden haklılığının yaklaşık ispat ölçüsünde ispatı gerekmektedir. Davanın esası yönünden haklılığının yaklaşık ispat ölçüsünde ispatı ise dava dosyasına eklenmesi gereken aşağıdaki delillerle mümkündür;

• Epikriz Raporu: Epikriz, hastanın sağlık kuruluşuna başvurduğu anda düzenlenmeye başlanan bir rapor türüdür. Bu raporda hasta için kullanılan ilaçları, yapılan tahlilleri, koyulan teşhis, tedavinin ne gibi sonuç verdiği, ameliyat yapıldıysa operasyonda uygulama sırasına göre yapılan tüm tetkikler yer almaktadır. Bu nedenle epikriz raporu dava dosyasında yer almak zorunluluğundadır.

• Endikasyon Dışı Onay Raporu (İhtiyari): Ülkemizde ve dünyada herhangi bir hastalığın tedavisinde sadece ilgili endikasyonda etkinliği ve güvenilirliği bilimsel olarak yeterli klinik çalışmalar ile kanıtlanmış ve bu endikasyonda standart doz belirlenerek ruhsatlandırılmış ilaçlar kullanılmaktadır. Bir ilacın ülkemizde onaylanmış endikasyonu ve kısa ürün bilgisinde tanımlanan dozu dışındaki her türlü kullanımı, Sağlık Bakanlığına bağlı bir kurum olan “Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu” tarafından verilen endikasyon dışı ilaç kullanım onayı ile mümkündür. Tedaviye başlanabilmesi için Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu yapılması gerekmektedir. Her durumda başvuru yapılmasına gerek bulunmamaktadır. Bazı akıllı ilaçlar ülkemizde belli endikasyonlarda ruhsatlandırılmıştır. Dolayısı ile ilacın bu durumlardaki kullanımları endikasyon dışı olmayacağından bu başvurunun kuruma yapılmasına gerek bulunmamaktadır.

  Kuruma, hastanın hekimi tarafından yapılan başvurular kurum tarafından değerlendirilmekte ve karar bağlamaktadır. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından endikasyon dışı ilaç kullanımına onay verilmemesi halinde kurumun tesis ettiği işlem idari işlem mahiyeti taşıdığından kuruma idare mahkemesine tesis ettiği idari işlemin iptali için 60 gün içinde yürütmeyi durdurma talepli iptal davası açılması gerekmektedir. Kanser tedavisinde kullanması gereken immünoterapi veya akıllı ilaç için açılacak davada ilaca ait Endikasyon Dışı Onay Raporu’nun bulunması zorunlu değildir fakat bulunması davacı lehinedir.

• İlaç Reçetesi: Kanser tedavisinde kullanması gereken immünoterapi veya akıllı ilaca istinaden hekimler tarafından düzenlenen reçete dava dosyasında yer almak zorunluğundadır.

• İlaç Kullanım Raporu: Kanser tedavisinde kullanması gereken immünoterapi veya akıllı ilaca istinaden hekimler tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporunun dava dosyasında yer almak zorunluğundadır.

• Fatura: Kanser tedavisinde kullanması gereken immünoterapi veya akıllı ilaç için varsa ödenmiş bir tutar; bu tutara ait slip ve fatura dava dosyasında yer almak zorunluğundadır.

• SGK Ret Yazısı: Hasta veya hasta yakını veya vekili tarafından Sosyal Güvenlik Merkezine hastalığının tedavisi sürecince bahse konu ilacın SGK’ca karşılanması ve ilaç için ödenmiş olunan bedelin iadesi istemiyle yapılan başvuru dilekçesi ve kurum tarafından verilen ret kararı dava dosyasında yer almak zorunluluğundadır.

• Durum Bildirir Raporu: Kanser hastalığının tedavisini gerçekleştiren hekim heyeti tarafından ithal edilen ilacın kullanılmasının hayati öneme haiz olduğu ve kullanılmaması halinde hastanın sağlığında geri dönüşü olmayan zararlar meydana geleceğine dair bir durum bildirir raporu dava dosyasında yer almak zorunluluğundadır.

• İlaç Kutuları: İlaç kutuların dava dosyasında yer almasına gerek yoktur. Ancak davaya konu olan ilaçların kutuları özenle saklanmalıdır. Zira SGK temin edilen ilaca ait fatura aslı beraberinde kullanılan ilaca ait boş kutuların ibraz edilmesi hâlinde hem ihtiyati tedbir kararının gereğinin yerine getirilerek ilaç bedellerinin karşılanacağını bildirmektedir.

Sonuç olarak; SGK’nın ödemediği bir ilacın bedelinin ödenmesinin hasta için bir hak niteliğinde olmasının;

1. İlaç kullanım hakkı olması,

2. SGK başvurusu yapılması,

3. İmmünoterapinin zorunlu ve tıbba uygun olarak kullanılması, şartları ile sağlandığını söylemek mümkündür.

SGK Tarafından Karşılanmayan Bazı Akıllı İlaçlar ve İmmünoterapiler :

İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan bazı ilaçların bedelleri SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bu ilaçların bazıları aşağıda sıralanmıştır;

• Pembrolizumab etken maddeli Keytruda

• Nivolumab etken maddeli Opdivo

• Bevacizumab etken maddeli Altuzan

• Ramucirumab etken maddeli Cyramza

• Durvalumab etken maddeli imfinzi

• Olaparib etken maddeli Lynparza

• Pertuzumab etken maddeli Perjeta

• Palbosiklib etken maddeli Reampla

• Osimertinib etken maddeli Tagrisso

• Ribosiklib etken maddeli Valamor

• Avelumab etken maddeli Bavencio

• İnotuzumab etken maddeli Besponsa

• Entrectinib etken maddeli Rozlytrek

• Abemasiklib etken maddeli Verzenios

Bu kapsamlı bilgiler ışığında, SGK’nın karşılamadığı kanser ilaçları için hukuki süreçler, uygun mahkemelerde ve doğru yasal mevzuatlar dahilinde yönetilmelidir. Her hasta veya hasta yakınının bu hukuki süreçlerde bilgi sahibi olması mümkün değildir. Dal Hukuk & Danışmanlık kanser hastaların haklarını daha etkin bir şekilde savunmalarına yardımcı olmaktadır. Büromuz, kanser akıllı ilaçlarının SGK tarafından karşılanması adına her türlü hukuki süreci takip etmektedir.